Žiadateľ: titl., meno, priezvisko, rod. priezvisko, dátum narodenia  trvalý pobyt žiadateľa, tel. číslo - fyzická osoba
názov firmy, sídlo, IČO, tel. číslo – právnická osoba

								                                                        Obec Podkriváň
                                                        Č.87
985 51  PODKRIVÁŇ

									V  Podkriváni, dňa ........................

Vec: Žiadosť o určenie (zmenu, zrušenie) súpisného čísla / orientačného čísla v  zmysle § 2c ods. 3 zákona č. 369/1990 Zb. v  znení neskorších predpisov

	Týmto Vás žiadam o určenie súpisného / orientačného čísla na stavbu:
Názov a kód druhu stavby …............................................................................................................
Termín dokončenia stavby ............................................., počet bytov v  budove ............................,
ktorá sa nachádza na ulici (názov ulice) ...........................................................................................
na pozemku parcelné číslo ..................................................................................k. ú. Podkriváň.
Adresný bod ......................................................................................................................................
Rozhodnutie, ktorým bolo povolené užívanie stavby - kolaudačné rozhodnutie (uviesť orgán, ktorý rozhodnutie vydal) ...................................................................................................................
pod číslom (uviesť číslo rozhodnutia) ..............................................................................................
zo dňa (uviesť dátum, kedy bolo rozhodnutie vydané) ....................................................................
nadobudlo právoplatnosť dňa ...........................................................................................................
Číslo čestného vyhlásenia, ak ide o  stavbu postavenú pred rokom 1976 ........................................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním osobných údajov na tento účel v  zmysle zákona
č. 122/2013 Z. z. o  ochrane osobných údajov v  znení neskorších predpisov.

						         	...........................................................
								vlastnoručný podpis                                                          
Prílohy: 
-	právoplatné kolaudačné rozhodnutie na stavbu
-	originál geometrického plánu, originál kópie z  katastrálnej mapy, s  vyznačením, ktorá stavba je predmetom očíslovania
-	originál listu vlastníctva 
-	doklad potvrdzujúci vlastníctvo stavby
-	údaj o  tom, či sa v  budove nachádzajú byty
-	zameranie adresného bodu v  listinnej podobe (vyhláška č. 142/2015 Z. z.)
-	v  prípade stavby, ktorá bola dokončená pred rokom 1976 – čestné vyhlásenie o  tejto skutočnosti.